INFORMAÇÃO AO MÉDICO
O EXAME DO LÍQUOR



EXAME BIOQUÍMICO

PROTEÍNAS TOTAIS

resultado em: 01 dia útil

método: turbidimétrico (ácido tricloroacético).

valores de referência:
  1. no adulto, variam com o local da colheita da amostra (lombar: até 40 mg/dL; cisternal: até 30 mg/dL; ventricular: até 25 mg/dL);
  2. variam também com a idade: para o LCR lombar (RN pré-termo: até 250 mg/dL; RN a termo até 8 dias: 120 mg/dL; da 2ª semana até o final do 1º mês: 80 mg/dL; até o final do 2º mês:60 mg/dL; até o final do 3º mês: 50 mg/dL; do 4º ao 6º meses: 40 mg/dL; até 13 anos: 30 mg/dL; de 13 a 60 anos, 40 mg/dL; a partir de 60 anos, pode haver acréscimo de 5 a 10%, sem significado patológico.
  3. em acidentes de punção: para cada 1.000 hemácias, espera-se aumento de aproximadamente 1 mg/dL de proteínas totais.

conservação/transporte: congelado / refrigerado

interpretação: pode haver aumento discreto (até 50 mg/dL), moderado (de 51 a 200 mg/dL), nítido (de 201 a 1.000 mg/dL) ou intenso (mais de 1.000 mg/dL).

As proteínas podem aumentar: (1) quando há quebra funcional ou estrutural das barreiras (BHE, BHL); (2) quando há aumento da produção local pelas células das meninges ou da glia em processos infecciosos ou inflamatórios; (3) quando há produção local significativa de proteínas específicas em neoplasias ou em doenças degenerativas.

REAÇÕES PARA GLOBULINAS (PANDY E TAKATA-ARA)


A) REAÇÃO DE PANDY (REAÇÃO QUALITATIVA)

resultado em: 01 dia útil

método: reação coloidal em solução aquosa saturada de fenol.

valores de referência: ausência de turvação

conservação/transporte: refrigerado/refrigerado

interpretação: esta reação pesquisa a quantidade absoluta de globulinas presentes na amostra de LCR. Quando houver aumento de globulinas, inclusive por aumento puro e simples das proteínas, a reação será: (a) levemente reagente; (b) reagente; (c) fortemente reagente. É utilizada mais para controle de qualidade do método de determinação do teor de proteínas.


B) REAÇÃO DE TAKATA-ARA (REAÇÃO COLOIDAL)

resultado em: 01 dia útil

método: reação coloidal em solução de carbonato de cálcio, bicloreto de mercúrio e fucsina básica.

valores de referência: negativa

conservação/transporte: refrigerado/refrigerado

interpretação: a reação de Takata-Ara estima, mais que o conteúdo total de proteínas, o equilíbrio entre os valores de albumina e de globulinas na amostra analisada. Se houver predomínio de albumina (como na síndrome de Guillain-Barré, por exemplo), a reação é positiva de tipo vermelho. Se houver predomínio das globulinas gama (panencefalite esclerosante subaguda, neurossífilis, esclerose múltipla, processos infecciosos crônicos com aumento das globulinas gama), a reação será positiva de tipo floculante. Se houver um processo infeccioso crônico ao qual se superpõem episódios de reagudização (neurocisticercose, esclerose múltipla, neurotuberulose), a reação de Takata será positiva de tipo misto (floculação com sobrenadante vermelho).


ELETROFORESE DAS PROTEÍNAS – MÉTODO CLÁSSICO

resultado em: 01 dia útil

método: corrida eletroforética em acetato de celulose

valores de referência:

  • pré-albumina: até 8% do perfil;
  • albumina, de 45 a 64%;
  • alfa-1: de 3 a 7%;
  • alfa-2: de 5 a 11%;
  • beta + beta-transferrina (tau): 13 a 20%;
  • gama: de 7 a 14%.

EFP dentro dos limites de referência

conservação/transporte: congelado / refrigerado

interpretação: as alterações com significado clínico restringem-se ao aumento das frações albumina e globulinas gama.

1. Se houver participação aumentada de albumina (perfil tipo albumínico), é possível inferir que houve quebra da(s) barreira(s), seletivamente para proteínas de baixo peso molecular. Como a albumina é sintetizada apenas pelas células do fígado, não há aumento na produção de proteínas no SN. Isso ocorre classicamente na síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculoneurite inflamatória aguda idiopática, mas pode relacionar-se também a outras situações clínicas, como hérnias discais, por exemplo. É interessante notar que, enquanto persistir o aumento seletivo de albumina, é muito provável que o processo inflamatório que lhe deu origem continue em atividade. Posteriormente, com a evolução do processo, outras frações protéicas de peso molecular mais elevado franqueiam também as barreiras, mantendo elevada a concentração das proteínas mas tendendo a equilibrar o perfil eletroforético.

EFP: perfil albumínico

2. Ocorrendo aumento das globulinas gama (perfil tipo gama), é necessário investigar:
  1. se estas globulinas apresentam distribuição em curva de Gauss (policlonal);
  2. se aparece uma banda muito mais evidente, sobre um fundo de distribuição mais homogêneo (contingente M, fortemente sugestivo de mieloma, originada do soro sanguíneo);

    EFP: perfil gama com contingente M

  3. se aparecem algumas (poucas) bandas evidentes destacando-se no traçado, cuja distribuição difere daquela observada no soro do mesmo paciente (bandas oligoclonais). Para caracterizar este fenômeno é necessário, muitas vezes, utilizar metodologia mais sensível: a eletroforese das proteínas em gel de agarose com isofocalização. Comparando essa distribuição com aquela observada no soro sanguíneo, utilizando a mesma metodologia e com material colhido simultaneamente, é possível saber se há imunoprodução de IgGs no SN.

    EFP: perfil gama com bandas oligoclonais
3. É importante notar que, muitas vezes, o teor de proteínas totais ainda está dentro dos limites normais e, através da eletroforese das proteínas, é possível caracterizar a ocorrência de perfil albumínico ou de perfil gama. Isso acontece porque as taxas médias das proteínas do LCR situam-se bastante abaixo dos limites superiores da normalidade. Com a passagem de albumina ou com a imunoprodução de IgGs, a proteinorraquia aumenta, mas pode ainda situar-se dentro dos limites normais, pelo menos em algumas fases da evolução das doenças de base. Pode haver, portanto, do ponto de vista objetivo (dos valores de referência), alteração qualitativa sem alteração quantitativa.

4. Quando as proteínas totais do LCR superam as taxas de 70 a 80 mg/dL, a composição das proteínas do LCR perde uma de suas características principais, a participação percentual marcante de pré-albumina e de transferrina (anteriormente chamada fração tau). Nessas circunstâncias, as proteínas do soro sanguíneo têm participação significativa no total de proteínas encontradas no LCR, apresentando o perfil eletroforético características dos dois sistemas (tipo misto). Neste caso: (a) costuma haver diminuição percentual das frações pré-albumina e transferrina; (b) pode haver aumento discreto das globulinas gama (até 20%) devido a passagem passiva de globulinas gama do soro, sem que isso possa sugerir vigência de processo inflamatório no SN.

EFP: perfil misto (soro/LCR)


ALBUMINA E QUOCIENTE DE ALBUMINA (ESTUDO DAS BARREIRAS)

DETERMINAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE ALBUMINA

resultado em: 05 dias úteis

método: nefelometria

valores de referência: albumina-LCR: até 25,6 mg/dL; albumina-soro: de 3.700 a 5.300 mg/dL

conservação/transporte: congelado / refrigerado

interpretação: isoladamente, a dosagem de albumina no LCR e no soro sanguíneo tem pouco valor prático.


DETERMINAÇÃO DO QUOCIENTE DE ALBUMINA (QALB)

resultado em: 05 dias úteis

método: nefelometria. Quociente de albumina = (albumina-LCR / albumina-soro).

valores de referência: desde a adolescência até a idade adulta: 7x10-3. Em recém-nascidos e em idosos, os valores de referência são mais elevados, à semelhança dos valores de referência para os teores de proteínas totais.

conservação/transporte: congelado / refrigerado

interpretação: quando o quociente de albumina estiver aumentado, caracteriza-se o fenômeno de quebra das barreiras (BHE / BHL).


O EXAME DO LÍQUOR EM DOEÇAS DESMIELINIZANTES

ESTUDO QUALITATIVO: ISOELETROFOCALIZAÇÃO (SANGUE + LCR)
 
resultado em: 07 dias úteis

método: corrida eletroforética em gel de agarose com focalização isoelétrica, seguida de imunoblotting com imunofixação no LCR e no soro sanguíneo, simultâneamente.

valores de referência: ausência de bandas oligoclonais.

conservação/transporte: congelado / refrigerado

interpretação: é possível caracterizar a presença de bandas oligoclonais apenas quando o perfil do soro não apresentar o mesmo tipo de distribuição observada no LCR, mostrando que os clones responsáveis pela produção de IgGs se restringem ao SN e não aparecem no soro sanguíneo. É necessário fazer as seguintes considerações:

  • habitualmente a região gama representa a ocorrência de imunoglobulinas que resultam da liberação de diversos clones celulares, que traduzem o ambiente imunológico atual do paciente; nestas circunstâncias, o perfil é dito policlonal, não sendo possível isolar regiões de migração diferenciada;
  • quando alguns clones celulares apresentam atividade aumentada, seja por estimulação específica, seja por deficiência da atividade supressora, a região gama reflete essa atividade, evidenciando clones particulares com atividade aumentada em relação ao perfil de base; nestas circunstâncias, o perfil é dito oligoclonal, porque é detectada atividade aumentada de alguns clones celulares. É possível caracterizar a presença de bandas oligoclonais apenas quando o perfil gama do soro não apresenta o mesmo tipo de distribuição observada no LCR, mostrando que os clones responsáveis pela imunoprodução estão no interior do SN.
  • a ocorrência de bandas de migração restrita semelhantes no LCR e no soro não caracteriza a ocorrência de inflamação no interior do SN; nesta circunstância, deve ser registrada a ocorrência de bandas de migração restrita no LCR e no soro, mas não se trata de imunoprodução no SN.

Para a pesquisa de bandas oligoclonais deve ser feita a eletroforese das proteínas em gel de agarose com isoeletrofocalização seguida de imunoblotting com imunofixação, simultâneamente no LCR e no soro sanguíneo. O método permite distinguir bandas de migração restrita no LCR, não observadas na região gama do soro. É o método mais sensível e aquele utilizado internacionalmente.

  • entretanto, em alguns pacientes, a eletroforese clássica pode permitir também a caracterização de bandas oligoclonais, com o mesmo valor diagnóstico do método da isofocalização. Mas é um método de sensibilidade menor, de modo que apenas o dado positivo tem valor diagnóstico.

Em doentes com esclerose múltipla, por exemplo, é freqüente a detecção simultânea de fenômenos quantitativos e qualitativos. É necessário reconhecer três situações principais:

  1. podem ser detectadas bandas oligoclonais na ausência de alterações quantitativas (índice de IgG e até globulinas gama e IgG normais); isso é verificado raramente na prática;
  2. pode haver aumento dos índices de imunoprodução não sendo, entretanto, possível caracterizar a presença de bandas oligoclonais; isto pode ocorrer com freqüência muito baixa quando utilizada a eletroforese das proteínas em gel de agarose com isofocalização;
  3. pode haver aumento dos índices de imunoprodução na presença de globulinas gama com distribuição oligoclonal; esta é a situação ideal para caracterizar a ocorrência de fenômenos de imunoprodução local.

Apresentamos, a seguir, documentação referente a eletroforese das proteínas em gel de agarose com isofocalização que apresenta distribuição oligoiclonal no LCR:

Bandas oligoclonais (isoeletrofocalização)


ESTUDO QUANTITATIVO DE IMUNOPRODUÇÃO LOCAL

A. DETERMINAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE IGG

resultado em: 05 dias úteis

método: nefelometria

valores de referência: IgG-LCR: até 3,5 mg/dL; IgG-soro: de 564 a 1.765 mg/dL

conservação/transporte: congelado /refrigerado

interpretação: a dosagem de IgG, pareadamente no LCR e no soro sanguíneo, é de grande importância para determinar se existe ou não imunoprodução de IgGs no SN. O simples aumento de globulinas gama no LCR não indica que haja imunoprodução local: pode haver hipergamaglobulinemia e isso resulta numa passagem aumentada destas proteínas para o LCR, por simples gradiente passivo. Por isso, é necessário utilizar outros métodos: o índice de IgG de Link e o nomograma de Reiber e Felgenhauer.


B. O ÍNDICE DE IGG

Para calculá-lo, determina-se:

  1. 1. o quociente de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, etc.), dividindo os valores em mg/dL encontrados no LCR pelos valores encontrados no soro (o de maior utilidade é o de IgG);
  2. o quociente de albumina, já referido, dividindo os valores encontrados no LCR por aqueles encontrados no soro.
  3. Uma vez determinados estes dois quocientes, divide-se o quociente de imunoglobulinas pelo quociente de albumina, obtendo-se o índice de imunoglobulinas de Link.

O fundamento conceitual deste índice é o seguinte:

  • as imunoglobulinas podem ser produzidas dentro do SN e/ou fora dele;
  • a albumina é produzida apenas no fígado, não havendo produção dentro do SN; em condições normais, a migração de imunoglobulinas (moléculas de elevado peso molecular) corresponde aproximadamente a valores entre 70 e 80% da migração de albumina (moléculas de baixo peso molecular) através das barreiras.
  • Assim, o índice de IgG de Link, em condições normais, corresponde aproximadamente a valores de até 0,8. Acima disso, fica caracterizada a ocorrência de imunoprodução local de IgG.


C. O NOMOGRAMA DE REIBER E FELGENHAUER

O índice de IgG fornece apenas a informação quanto à vigência ou não de imunoprodução local de IgG. Há, entretanto, outras informações relevantes que este índice não permite avaliar e que podem ser obtidas através do nomograma de Reiber e Felgenhauer.

Este nomograma utiliza: no eixo dos x, o quociente de albumina (QALB); no eixo dos y, o quociente de IgG (QIgG). Deve ser realçado que são empregados exatamente os mesmos quocientes utilizados para calcular o índice de IgG. Entretanto, ao representá-los graficamente, podemos caracterizar a ocorrência de 4 situações diferentes:

(a) não há ILL nem quebra de BHE;
(b) há ILL associada a quebra de BHE;
(c) há quebra de BHE isoladamente;
(d) há ILL isoladamente.


Este é o nomograma de Reiber e Felgenhauer:


CLORETOS

resultado em: 01 dia útil

método: titulometria

valores de referência: de 680-750 mg/dL

conservação / transporte: congelado / refrigerado

interpretação: níveis alterados de cloretos refletem simplesmente níveis alterados no soro sanguíneo. Sua determinação:

  1. é de utilidade prática por fornecer pistas para o diagnóstico de possíveis alterações metabólicas do SN.
  2. pode ser utilizado para diferenciar LCR de fístulas liquóricas de secreção nasal local.
  3. não permite relacionar hipoclororraquia ao diagnóstico de neurotuberculose.


GLICOSE

resultado em: 01 dia útil

método: enzimático (glicose-oxidase)

valores de referência: 2/3 da glicemia concomitante. Para glicemia normal, entre 50 e 80 mg/dL.

conservação / transporte: congelado / refrigerado

interpretação: apenas a hipoglicorraquia tem significado diagnóstico. Ela é discreta entre 45 e 50 mg/dL; moderada, entre 35 e 45; nítida, entre 15 e 35; intensa, quando menor de 15 mg/dL.

  1. no recém-nascido, a ocorrência de hipoglicorraquia discreta ou moderada é eventual e costuma ser secundária a hipoglicemia. Em casos excepcionais, como na doença de De Vivo, podem ocorrer hipoglicorraquias acentuadas com o restante do exame dentro dos valores de referência. Nos pacientes com derivações ventriculares, pode ocorrer hipoglicorraquia discreta ou moderada, por aumento da glicólise anaeróbica.
    - nestes casos, porém, há sempre necessidade de excluir a vigência de processo infeccioso das meninges.
  2. a hipoglicorraquia costuma resultar: (a) de hipoglicemia acentuada (por isso é importante determinar a glicemia concomitante e, para maior segurança, se possível, o nível de lactato no LCR); (b) de maior consumo de glicose no SNC e no sistema LCR em infecções agudas ou crônicas do SN e envoltórios; (c) por metabolismo celular local aumentado, como em meningopatias neoplásicas.


LACTATO

resultado em: 01 dia útil

método: colorimétrico-enzimático

valores de referência: 5 – 20 mg/dL

conservação / transporte: congelado / refrigerado

interpretação: níveis aumentados de lactato sugerem a vigência de glicólise anaeróbica. Por esse motivo, as condições clínicas acompanhadas de hipoglicorraquia costumam estar também associadas ao aumento de lactato.

  1. os níveis de lactato no LCR não são afetados significativamente pelos seus níveis séricos.
  2. actato elevado no LCR costuma sugerir consumo local de glicose. Entretanto, algumas das neuromicoses podem ser acompanhadas de hipoglicorraquia discreta ou moderada (com glicemia normal) e níveis normais de lactato. Não há explicação adequada para esta observação.
  3. a determinação de lactato não deve substituir a determinação de glicose no LCR por não haver congruência estrita entre as informações fornecidas pelas duas determinações.


URÉIA

resultado em: 01 dia útil

método: colorimétrico-enzimático

valores de referência: de 10 a 40 mg/dL

conservação / transporte: congelado / refrigerado

interpretação: níveis aumentados de uréia refletem simplesmente níveis aumentados no soro sanguíneo. É de utilidade prática por fornecer pistas para o diagnóstico de possíveis alterações metabólicas do SN.


TRANSAMINASE GLUTÂMICO-OXALACÉTICA (TGO)

resultado em: 01 dia útil

método: enzimático

valores de referência: até 10 UI/dL

conservação / transporte: congelado / refrigerado

interpretação: níveis aumentados de TGO podem ocorrer em processos que acometem estruturalmente o parênquima cerebral, como tumores, acidentes vasculares cerebrais ou meningites bacterianas com extensão ao tecido subjacente. Com esta finalidade, são métodos de baixa sensibilidade e especificidade.


DEHIDROGENASE LÁTICA (DHL)

resultado em: 01 dia útil

método: enzimático

valores de referência: até 35 UI/dL

conservação / transporte: congelado / refrigerado

interpretação: níveis aumentados de DHL podem ocorrer em processos que acometem estruturalmente o parênquima cerebral, como tumores, acidentes vasculares cerebrais ou meningites bacterianas com extensão ao tecido subjacente. Com esta finalidade, são métodos de baixa sensibilidade e especificidade.


ADENOSINO-DEAMINASE (ADA)

resultado em: 01 dia útil

método: colorimétrico-enzimático

valores de referência: até 4,5 UI/dL

conservação/transporte: congelado / refrigerado

interpretação: níveis elevados de ADA são encontrados, além da neurotuberculose, também em neuromicoses, meningoencefalites (sobretudo por herpesvírus), meningites bacterianas complicadas, linfomas e outras doenças, por vezes com intensidade semelhante àquela observada na neurotuberculose. A atividade enzimática de ADA é informação fisiopatológica e não necessariamente diagnóstica: ADA aumentada significa envolvimento da imunidade celular na resposta inflamatória dentro do sistema nervoso com agressão ao parênquima cerebral (vigência de quadro encefalítico).

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