INFORMAÇÃO AO MÉDICO
O EXAME DO LÍQUOR



MANOMETRIA

PRESSÃO

Resultado: imediato

Técnica: Para determinar a pressão utilizam-se manômetros calibrados em mm ou em cm H2O, de coluna hidrostática livre (tipo Strauss), ou aneróides (tipo Claude) ou eletrônicos digitais. Não consideramos adequada uma avaliação da pressão pela velocidade de gotejamento, mesmo que calculada em função do diâmetro da agulha. O estado emocional do paciente pode-se alterar com o ato da punção e interferir na pressão do LCR, provocando falso aumento. Na prática, utiliza-se a hiperventilação orientando o paciente a realizar sucessivas e espaçadas inspirações profundas até que se consiga estabilização da pressão do LCR. Este procedimento é dito manobra de Björk.

Tipos de alterações da pressão: Aumentos da pressão intracraniana podem ser de dois tipos:
  1. tipo tumor – por aumento de volume do parênquima cerebral, seja por aumento do fluxo sanguíneo cerebral, edema, tumor, hematoma, abscesso, coleção cística;
  2. tipo meningite – por aumento do volume líquido no espaço sub-aracnóideo e/ou nos ventrículos, como em meningites.

Valores de referência: em condições normais e com o paciente em decúbito lateral, a pressão inicial (PI) varia entre 5 e 20 cm H2O e o valor da pressão final (PF) é cerca da metade da PI. Na punção LS, em adultos, o valor da PI pode atingir até 45 cm de H2O, dada a pressão hidrostática adicional determinada pela coluna de LCR.


OS QUOCIENTES RAQUIDIANOS

A PI, a PF e o volume (V) de LCR retirado entre as duas determinações da pressão servem para o cálculo dos quocientes. Dois são os quocientes utilizados: o quociente raquidiano (Qr) e o quociente raquidiano diferencial (Qrd).

  • Para obter o Qr, o valor da PF é multiplicado por V e o produto obtido é dividido pelo valor da PI. Assim, temos: Qr = (PF x V) / PI
  • Para calcular o Qrd, a diferença entre a PI e a PF é dividida por V. Assim, temos: Qrd = (PI – PF) / V
  • O comportamento do Qrd é inverso ao do Qr: quanto maior o valor do Qr tanto menor o do Qrd, e vice-versa.
  • Na hipertensão tipo meningite, o valor do Qr encontra-se aumentado e o do Qrd, diminuído. Na hipertensão tipo tumor ocorre o inverso, isto é, o valor do Qr está diminuído e o do Qrd aumentado, podendo mesmo ser superior àquele do Qr.
  • Outro indicador preconizado para estimar a relação entre as pressões inicial e final é o índice de pressão: (Pi-Pf) / Pi. Este indicador é calculado após a retirada de 7mL de LCR e expressa-se em valores percentuais.

AS PROVAS MANOMÉTRICAS

A PROVA DE STOOKEY – é a mais utilizada. Uma vez registrada a PI, sem desconectar o manômetro da agulha de punção, faz-se compressão simultânea de ambas as veias jugulares em duas etapas:

  • na primeira, procede-se a leve e momentânea compressão – toque jugular – para verificar as condições manométricas e da cooperação do paciente;
  • na segunda, procede-se à compressão das jugulares durante 10 segundos. Esta induz imediato aumento da pressão do LCR.
Em condições normais de dinâmica do canal raquidiano, o aumento provocado na pressão do LCR atinge cerca do dobro do valor da PI. Interrompida a compressão das jugulares verifica-se imediatamente queda da pressão, retornando esta ao valor registrado no início da prova (PI) em cerca de 10-20 segundos. Neste caso, a prova manométrica é normal.

Esta prova pode permitir caracterizar:

  • bloqueio completo do canal raquidiano, quando a pressão do LCR não se modifica em função da compressão jugular;
  • bloqueio parcial, quando o aumento induzido da pressão é: pequeno; inicia-se após curta latência; persiste após certo período, cessada a compressão jugular; diminui lentamente (tempo maior que 30 segundos) nem sempre retornando ao valor da PI, mantendo-se acima dele.
  • queda lenta, quando o aumento induzido da pressão é pequeno e/ou diminui lentamente (tempo maior que 30 segundos).

Particularmente quando são registradas alterações das provas manométricas, deve-se proceder à contraprova abdominal: comprime-se o abdome de ambos os lados em sentido dos seus flancos por 10 segundos. Esta manobra causa aumento da pressão intra-abdominal, a qual se reflete nos plexos venosos raquidianos e, por isso, vai ocorrer imediata hipertensão do LCR. Cessada a compressão, a pressão do LCR volta ao valor inicial em 10-20 segundos. A contraprova, neste caso, é dita normal. Se não for normal, indica a necessidade de conferir o posicionamento da agulha e, a seguir, de repetir todas as etapas da prova. Apenas quando a contraprova for normal podem ser valorizados os resultados alterados da prova manométrica de Stookey.

PROVA DE STOOKEY: VARIANTE DE KENNEDY E KAPLAN - na suspeita de bloqueio cervical parcial, a prova manométrica deve também ser efetuada segundo a variante de Kennedy e Kaplan: estando o paciente sentado, são comparados os resultados da prova realizada sucessivamente com a cabeça em retroflexão, anteflexão, intermedioposição, e lateralizada para a direita e para a esquerda.

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