INFORMAÇÃO AO MÉDICO
O EXAME DO LÍQUOR



REAÇÕES IMUNOLÓGICAS

REAÇÕES PARA SÍFILIS

resultado em: até 07 dias úteis

método:
  1. não treponêmicas: (a) VDRL; (b) fixação do complemento (Wasserman)
  2. treponêmicas: (a) imunofluorescência indireta (FTA-ABS); (b) hemaglutinação passiva; (c) ensaio imunoenzimático (ELISA)

volume: 2mL

valores de referência: ELISA - DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2). Outras reações: não reagente

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: (a) reações para sífilis positivas no LCR juntamente com (b) pleocitose discreta e (c) aumento do teor de globulinas gama constituem o padrão ouro para o diagnóstico da neurossífilis. É de grande importância a positividade de uma reação não treponêmica como o VDRL.


REAÇÕES PARA CISTICERCOSE

resultado em: até 07 dias úteis

método: (a) fixação do complemento (Weinberg); (b) imunofluorescência indireta; (c) ensaio imunoenzimático (ELISA); (d) hemaglutinação passiva; (e) blotting

volume: 2mL

valores de referência: ELISA - DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2). Outras reações: não reagente

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a presença de vesícula com excolex detectada através da ressonância magnética tem sido admitida como padrão ouro para o diagnóstico de neurocisticercose.
A detecção de anticorpos anti-cisticercos no LCR (no mínimo por duas reações imunológicas diferentes) pode significar: (a) produção desses anticorpos no interior do sistema nervoso (diagnóstico de neurocisticercose); (b) passagem passiva a partir do soro sanguíneo (nesse caso há antígenos de Taenia fora do SN e não neurocisticercose). Neste caso, é necessário fazer estudo concomitante de LCR e soro sanguíneo para: (a) avaliar a função barreira; (b) para determinar o índice de anticorpos específicos (Reiber e Felgenhauer). Havendo aumento do índice de anticorpos específicos (anexo 10), o exame de LCR pode fornecer o diagnóstico de certeza da neurocisticercose. O anexo 9 apresenta as principais características do LCR na neurocisticercose.


REAÇÕES PARA TOXOPLASMOSE

resultado em: até 07 dias úteis

método: (a) Imunofluorescência (IgG); (b) hemaglutinação passiva (IgG, IgM); (c) ensaio imunoenzimático (ELISA) (IgG, IgM)

volume: 2mL

valores de referência: ELISA - DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2). Outras reações: não reagente

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: devido à alta prevalência da toxoplasmose na população, a positividade isolada das reações para essa entidade, sobretudo em títulos baixos, podem não ter significado clínico. É necessário levar em consideração: (a) eventuais alterações das barreiras (BHE e BHL); (b) os índices de anticorpos específicos (anexo 10); (c) dados clínicos e de neuroimagem.


REAÇÕES PARA ESQUISTOSSOMOSE

resultado em: até 07 dias úteis

método: (a) imunofluorescência; (b) hemaglutinação passiva; (c) ensaio imunoenzimático (ELISA)

volume: 2mL

valores de referência: ELISA - DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2). Outras reações: não reagente

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: as reações imunológicas para esquistossomose do LCR apresentam sensibilidade relativamente baixa (até cerca de 60%). A ocorrência de reação inflamatória no LCR, associada à presença de anticorpos específicos, sugere fortemente o diagnóstico de neuroesquistossomose. Entretanto, o ideal é a determinação do índice de anticorpos específicos (anexo 10), comparando os níveis de anticorpos do LCR e do soro sanguíneo. O anexo 9 apresenta as principais características do LCR na neuroesquistossomose.


REAÇÕES PARA BORRELIOSE (DOENÇA DE LYME-SÍMILE) *

resultado em: até 15 dias úteis

método: (1) ensaio imunoenzimático (ELISA) (IgG, IgM); (2) blotting (IgG, IgM)

volume: 2mL

valores de referência: ELISA - DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2). Blotting: sem bandas características

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a positividade para reações para Borrelia no LCR pode sugerir o diagnóstico de neuroborreliose (Lyme-símile), que frequente se manifesta, clinicamente, como meningite crônica. É necessário levar em consideração: (a) eventuais alterações das barreiras (BHE e BHL), que poderiam facilitar a passagem de anticorpos, inclusive os específicos; (b) os índices de anticorpos específicos (anexo 10); (c) dados clínicos e de neuroimagem.

Deve ser considerado que em algumas ocasiões podem ocorrer reações cruzadas com outras doenças, principalmente aquelas causadas por espiroquetas, como a neurossífilis. Por outro lado, ao interpretar os resultados, devem ser levados em consideração os seguintes fatos: (a) os testes americanos são padronizados para variedades de Borrelia diferentes daquelas encontradas no Brasil, devendo ser utilizados antígenos locais para a produção dos reativos – neste caso, os resultados poderiam ser falsamente negativos; (b) os resultados podem ser falsamente positivos em virtude da prevalência muito baixa da doença entre nós (prevalência menor do que o percentual de falsos positivos admitida pelo critério de especifiidade do método).


REAÇÕES PARA CRIPTOCOCOSE

resultado em: até 01 dia útil

método: (1) pesquisa direta (tinta da china e citologia global); (2) pesquisa de antígeno capsular (aglutinação do látex); (3) cultura em meio de Sabouraud (crescimento até 30 dias)

volume: 1mL

valores de referência: pesquisa negativa

conservação/transporte: refrigerado/refrigerado

interpretação: o padrão ouro para o diagnóstico da neurocriptococose é a presença da levedura com cápsula e membrana dupla birrefringente, observada ao exame da tinta da China ou na câmara de Fuchs-Rosenthal, quando da contagem global de células. O número de leveduras visualizadas na câmara de Fuchs-Rosenthal não é, entretanto, um bom estimador da gravidade da afecção nem do tipo de evolução favorável ou desfavorável da doença: o rompimento espontâneo de um dos pseudo-cistos que ocupam os espaços de Wirchow-Robin pouco antes da colheita da amostra de LCR pode ocasionar o aparecimento de grande número de leveduras na contagem, sem que isso reflita o quadro geral da infecção.

A prova de aglutinação do látex, por outro lado, também tem alto valor diagnóstico e deve ser feita sempre que houver suspeita da doença, em complementação ao exame de tinta da China porque: (a) pode detectar casos que eventualmente tenham escapado ao exame de tinta da China; (b) seu título pode estimar a gravidade da afecção; (c) a queda do título é um indicador de evolução favorável e de boa resposta ao tratamento. A pesquisa do antígeno solúvel por este teste permite uma avaliação mais adequada do perfil infeccioso do que a contagem pura e simples, por não sofrer influência do local onde as leveduras se encontram, se livres no LCR, se confinadas aos espaços de Wirchow-Robin


REAÇÕES PARA HISTOPLASMOSE

resultado em: até 07 dias úteis

método: (1) reação de fixação do complemento (pesquisa de anticorpo); (2) contraimunoeletroforese (pesquisa de antígeno); (3) cultura em meio de Sabouraud (crescimento até 30 dias).

volume: 1mL

valores de referência: não reagente

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: o diagnóstico de certeza da neuro-histoplasmose é muito difícil, devido à baixa sensibilidade e especificidade das reações imunológicas no LCR. Isto se deve: (a) às características imunopatogênicas da doença, com baixa produção de anticorpos específicos (a reação inflamatória é predominantemente de tipo celular); (b) à dificuldade técnica de padronizar reações de ELISA ou de hemaglutinação do LCR (a especificidade é muito baixa no LCR).

O teste mais utilizado é a reação de fixação de complemento para histoplasmose. Apresenta algumas características importantes: (a) quando reagente, é muito provável que se trate de histoplasmose do SN ou, ao menos, de uma das neuromicoses; (b) quando não reagente, não é possível afastar o diagnóstico; (c) freqüentemente, após instituir tratamento empírico, as reações imunológicas previamente negativas tornam-se reagentes (provavelmente devido à liberação de antígeno fúngico devida ao efeito da medicação).


ANTICORPOS PARA CITOMEGALOVIRUS

resultado em: até 07 dias úteis

método: ensaio imunoenzimático (ELISA) (IgG e IgM)

volume: 1mL

valores de referência: DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2).

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a pesquisa de antígeno, de seqüências de DNA (PCR) e de anticorpos anti-CMV é muito importante em quadros de encefalites focais, quadros radiculares, medulares ou mielorradiculares, sobretudo em pacientes imunodeprimidos.

Para interpretar adequadamente o achado de anticorpos anti-CMV no SN é necessário levar em consideração: (a) eventuais alterações das barreiras (BHE e BHL), que poderiam facilitar a passagem de anticorpos, inclusive os específicos; (b) os índices de anticorpos específicos (anexo 10); (c) os dados clínicos e de neuroimagem.


ANTICORPOS PARA VARICELA-ZOSTER (VZV)

resultado em: até 07 dias úteis

método: ensaio imunoenzimático (ELISA) (IgG e IgM)

volume: 1mL

valores de referência: DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2).

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a positividade da pesquisa de anticorpos para VZV tem importância nas meningoencefalites e em síndromes medulares, radiculares e mielorradiculares. Como ocorrem em relação a outros herpesvírus, a doença geralmente decorre da reativação de formas virais latentes, predominando os anticorpos da classe IgG. Entretanto, em casos de acometimento pelo VZV, muitas vezes observa-se a presença de IgM no início dos sintomas.

Para caracterizar a imunoprodução específica de VZV no SN é necessário levar em consideração: (a) eventuais alterações das barreiras (BHE e BHL), que poderiam facilitar a passagem de anticorpos, inclusive os específicos; (b) os índices de anticorpos específicos (anexo 10); (c) os dados clínicos.


ANTICORPOS PARA HERPES SIMPLES TIPO 1 (HSV-1)

resultado em: até 07 dias úteis

método: ensaio imunoenzimático (ELISA) (IgG e IgM)

volume: 1mL

valores de referência: DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2).

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a presença de anticorpos anti HSV1 no LCR geralmente ocorre a partir do final da 1ª semana do decurso de meningoencefalite herpética. Nesta 1ª semana, o padrão ouro para diagnóstico desta doença é a reação de PCR.

Entretanto, a determinação de anticorpos anti-HSV-1 é altamente recomendada desde o primeiro exame (como a doença geralmente decorre da reativação de formas virais latentes, raramente são encontrados anticorpos da classe IgM, mesmo nas formas clínicas agressivas). Caso esta reação seja negativa na primeira amostra e se positive (ou haja elevação intensa do título de anticorpos) na amostra colhida após 8-10 dias, fica caracterizado forte indício diagnóstico de meningoencefalite herpética, mesmo que a reação de PCR da primeira amostra tenha sido negativa.
Como em outras doenças infecciosas com repercussão sistêmica, para caracterizar a imunoprodução específica de HSV-1 no SN é necessário levar em consideração: (a) eventuais alterações das barreiras (BHE e BHL), que poderiam facilitar a passagem de anticorpos, inclusive os específicos; (b) os índices de anticorpos específicos (anexo 10); (c) os dados clínicos.


ANTICORPOS PARA HERPES SIMPLES TIPO 2 (HSV-2)

resultado em: até 07 dias úteis

método: ensaio imunoenzimático (ELISA) (IgG e IgM)

volume: 1mL

valores de referência: DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2).

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a presença de anticorpos anti HSV2 no LCR é frequente e de grande valor diagnóstico nas meningites de repetição anteriormente conhecidas como meningite de “Mollaret” (hoje reconhece-se o HSV2 como o agente etiológico mais frequente nas meningites de repetição).

Como a doença geralmente decorre da reativação de formas virais latentes, raramente são encontrados anticorpos da classe IgM, mesmo nas formas clínicas agudas. Entretanto, para segurança diagnóstica, é necessário caracterizar a imunoprodução destes anticorpos no SN. Para tal caracterização, é necessário levar em consideração: (a) eventuais alterações das barreiras (BHE e BHL), que poderiam facilitar a passagem de anticorpos, inclusive os específicos; (b) os índices de anticorpos específicos (anexo 10); (c) os dados clínicos.


ANTICORPOS PARA RUBÉOLA *

resultado em: até 30 dias úteis

método: ensaio imunoenzimático (ELISA) (IgG e IgM)

volume: 1mL

valores de referência: DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2).

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a pesquisa de anticorpos anti rubéola no LCR auxilia no diagnóstico de infecções congênitas, sobretudo dos recém-nascidos. Sua interpretação deve ser realizada em conjunto com a pesquisa de anticorpos no soro sanguíneo.


ANTICORPOS PARA SARAMPO*

resultado em: até 30 dias úteis

método: ensaio imunoenzimático (ELISA) (IgG e IgM)

volume: 1mL

valores de referência: DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2).

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a positividade da pesquisa de anticorpos anti-sarampo no LCR tem escasso valor diagnóstico, a não ser na panencefalite esclerosante sub-aguda. Nesta doença, além de anticorpos anti-sarampo, é obrigatória a feitura de eletroforese de proteínas, que costuma apresentar aumento intenso do teor de globulinas gama, restritas ao LCR (sem aumento concomitante no soro sanguíneo).


ANTICORPOS PARA HIV1

resultado em: até 30 dias úteis

método: ensaio imunoenzimático (ELISA)

volume: 1mL

valores de referência: DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2). conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a presença de anticorpos anti-HIV no LCR sempre é acompanhada de testes positivos (incluindo o western-blotting) no soro sanguíneo. A simples presença destes anticorpos no LCR não significa que a AIDS acometeu o sistema nervoso. A caracterização deste acometimento pelo exame de LCR inclui, além da reação positiva para HIV, pelo menos: (a) aumento do teor de proteínas; (b) aumento de globulinas gama. Alguns autores incluem, entre os critérios para este acometimento, o aumento de ß2-microglobulina no LCR.

Ocasionalmente, a doença pode apresentar manifestações neurológicas já na fase inicial, incluindo meningites assépticas ou síndrome de Guillain-Barré, já com anticorpos anti-HIV presentes no LCR.


ANTICORPOS PARA HTLV1/HTLV2

resultado em: até 30 dias úteis

método: ensaio imunoenzimático(ELISA)

volume: 1mL

valores de referência: DO/cut-off: não reagente (até 0,8); indeterminada (0,9-1,2); reagente (acima de 1,2).

conservação/transporte: congelado/refrigerado

interpretação: a pesquisa de anticorpos no LCR anti-HTLV1 é usada para diagnóstico da paraparesia espática tropical. No entanto, o diagnóstico de certeza deve ser feito: (a) pela positividade da reação de ELISA, confirmada por western-blotting; (b) pela caracterização quantitativa de imunoprodução específica, através da positividade do índice de anticorpos específicos (anexo 10) para HTLV1/2; (c) pela reação de PCR.

REAÇÃO EM CADEIA POR POLIMERASE (PCR): HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, JVC, HIV1, HTLV1/2, TOXOPLASMOSE, TUBERCULOSE *

resultado em: até 03 dias úteis

reação em gel de agarose após amplificação gênica sequencial (“NESTED”)

volume: 2mL de LCR com sedimento após centrifugação

valores de referência: negativo

conservação/transporte: congelado / refrigerado

interpretação: a detecção de sequências do DNA de vírus, parasitas ou bactérias tem sido considerado o padrão ouro de diagnóstico para diversas moléstias infecciosas do sistema nervoso central.

Salienta-se a importância diagnóstica para a meningoencefalite herpética (HSV1) em virtude da sua alta sensibilidade e especificidade. A reação é de grande utilidade prática devido à gravidade da doença e à necessidade de instituir terapeutica específica precocemente. Nesta doença, as reações de PCR são muito sensíveis e específicas nos primeiros 3-4 dias, diminuindo a sua sensibilidade drasticamente após uma semana.

As reações para outros vírus que acometem o SN apresentam bom valor preditivo, embora menor do que aquele referido para o HSV1. Isto depende do método utilizado, do agente envolvido, do tempo de evolução da doença e da gravidade do acometimento.

A reação de PCR para tuberculose apresenta sensibilidade relativamente baixa, sendo referidos na literatura valores que variam de 47 até cerca de 90%. Esta flutuação deve-se provavelmente a aspectos fisiopatológicos da doença: no momento da disseminação, a sensibilidade é maior; quando o bacilo é depurado pelo sistema imunológico, a sensibilidade é muito menor. Muitos autores não encontraram diferença significativa entre a reação de PCR e a cultura clássica em meio de Lowenstein.

IMUNOLIBERAÇÃO LOCAL DE ANTICORPOS ESPECÍFICOS

Para caracterizar a produção local de anticorpos específicos utiliza-se o índice de anticorpos específicos (Reiber e Felgenhauer):
  1. calcula-se o quociente de anticorpos específicos (por exemplo, da classe IgG), dividindo-se o valor encontrado no LCR pelo valor encontrado no soro para o agente em estudo, sempre por método quantitativo (geralmente ELISA); pode ser utilizada a relação DO/cut-off ou valores expressos em unidades;
  2. calcula-se o quociente de imunoglobulinas inespecíficas (no exemplo em questão, a IgG), dividindo os valores registrados para o LCR (x100) por aqueles encontrados no soro, em mg/dL;
  3. o índice de anticorpos específicos é obtido dividindo-se o quociente LCR/soro de anticorpos específicos pelo quociente LCR/soro de imunoglobilinas inespecíficas. Em condições de não-infecção do SN, a participação de anticorpos específicos no pool total de imunoglobulinas deve ocorrer em proporção semelhante no LCR e no soro. Neste caso a relação deveria ser aproximadamente de 1,0.

De acordo com Reiber e Felgenhauer, valores do índice de anticorpos específicos acima de 1,5 sugerem vigência de infecção relacionada ao agente em questão localizada no interior do SN.

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