A COLETA DO LÍQUOR



ANTES DA PUNÇÃO

CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DO EXAME DE LÍQUOR

O exame de líquido cefalorraquidiano (LCR ou líquor) tem indicações precisas e de extrema importância na prática médica. A análise da amostra apresenta algumas particularidades em relação aos exames gerais de laboratório de análises clínicas:

1. devido ao ato da punção, que apresenta características invasivas e deve ser praticado por médicos Neurologistas ou Patologistas Clínicos de grande qualificação profissional e que possuam treinamento específico para tanto;
2. devido ao caráter predominantemente de tipo fisiopatológico das alterações detectadas. Por isso, é necessário proceder ao exame sistematizado (fazer um conjunto mínimo de reações) em todas as amostras analisadas. A capacidade do exame de LCR em captar indícios e caracterizar síndromes (conjuntos de sinais e sintomas que, em conjunto, “fazem sentido”) freqüentemente é essencial para ajudar o clínico a montar o “quebra-cabeças” final.
3. Frequentemente os reativos ou kits empregados no exame de LCR têm características especiais.
4. O LCR exige trabalhar com alto grau de sensibilidade, o que, muitas vezes, implica em níveis menos satisfatórios de especificidade. Para contornar esta dificuldade, é necessária a utilização de reações em paralelo para pesquisar a mesma doença ou doenças que podem apresentar reações cruzadas com ela.
5. O laboratório de LCR necessita fornecer ao médico assistente assessoria especializada para interpretar o resultado e, freqüentemente, para auxiliá-lo a definir estratégias de tratamento.

INDICAÇÕES DO EXAME DE LCR

Com o desenvolvimento das técnicas de neuroimagem, o exame do LCR tem indicações mais específicas. Há um consenso internacionalmente aceito sobre as indicações do exame do LCR. Entre elas, estão:

1. processos infecciosos do sistema nervoso e seus envoltórios, incluindo meningites, mielites ou meningoencefalites (agudas, subagudas e crônicas);
2. processos granulomatosos que apresentem imagens inespecíficas;
3. processos desmielinizantes, para estudo imunológico;
4. demências;
5. vasculites;
6. leucemias e linfomas, para estadiamento e tratamento;
7. alguns tipos de neoplasias, para estadiamento e para quimioterapia intratecal;
8. condições de imunodeficiência, particularmente a AIDS, desde que haja queixas neurológicas;
9. quadros infecciosos cujo foco não foi identificado, sobretudo em crianças e em unidades de cuidados intensivos;
10. aplicação, por via raqueana, de medicamentos ou de substâncias utilizadas para fins diagnósticos;
11. punção esvaziadora ou de “alívio” nos casos de hidrocefalia a pressão normal e hidrocefalia comunicante de qualquer etiologia;

CONTRA-INDICAÇÕES DO EXAME DE LCR

1. vigência de hipertensão intracraniana ainda não investigada por outros métodos diagnósticos;
2. vigência de síndrome de hipertensão intracraniana com efeito de massa, tipo tumoral, qual seja sua patogênese;
3. vigência de discrasias sanguíneas que facilitem sangramentos (plaquetopenia, diminuição do tempo de protrombina), mesmo quando decorrentes de tratamento anticoagulante.
4. infecções cutâneas na região lombar, nos pontos em que pode ser feita a punção;
5. bacteremia, quando não há ainda controle adequado das condições gerais do paciente, sobretudo antes da instalação da antibioticoterapia. O pertuito aberto pela agulha pode servir de porta de entrada para o agente infeccioso atingir o SNC;
6. hipotensão acentuada do LCR responde pela impossibilidade de colher amostra, apesar da sensação de se atingir o espaço sub-aracnóideo (punção branca).

O PREPARO ANTES DA PUNÇÃO

Como a punção é procedimento com características invasivas, o paciente ou seu responsável deve ser informado quanto à natureza e riscos da punção, e claramente expressar seu consentimento, por escrito sempre que possível. No Anexo-1 encontra-se o texto que preconizamos para o termo de consentimento, aprovado pelo Departamento de LCR da Academia Brasileira de Neurologia.


CUIDADOS EM RELAÇÃO À PUNÇÃO

O ato da punção é um ato médico e deve ser feita por especialistas. Uma vez indicado o exame, devem ser observados os cuidados básicos para prevenir acidentes evitáveis:

1. utilização de auxiliares treinados para manter o paciente na posição requerida para a punção;
2. escolha adequada da via de colheita;
3. antissepsia local com antisséptico de ação rápida e que seja incolor (álcool, de preferência), não precedida de tricotomia local por raspagem;
4. escolha de agulha provida de mandril, adequada para punção: (a) tipo Quincke, com ponta em bisel curto ou; (b) tipo “ponta de lápis” ou “atraumática”, com ponta cônica;
5. posicionamento correto do paciente e do examinador em relação ao plano de punção;
6. posicionamento correto da agulha, com o bisel em posição paralela ao plano sagital cranio-caudal do paciente;
7. ir esclarecendo o paciente durante a punção, tranquilizando-o.
8. reinserir inteiramente o mandril da agulha antes de proceder sua retirada

CONDIÇÕES ESPECIAIS

Em situações particulares é necessária a utilização de analgesia ou sedação. Destacam-se entre elas:

• aplicações frequentes de medicação intratecal, sobretudo em crianças e idosos;
• neoplasias e outras patologias com componente álgico importante;
• agitação ou torpor.

O médico pode suspender ou adiar a colheita, como na vigência de:

• condições que contra-indiquem a punção;
• hipotensão do LCR;
• ansiedade excessiva do paciente.

LOCAIS ONDE SE PODE FAZER A PUNÇÃO

Quatro são as punções que podem ser utilizadas para a colheita de LCR:

• lombar (L);
• sub-occipital (SO);
• ventricular (V);
• cervical lateral (não faz parte da rotina, sendo utilizada em raríssimas ocasiões).

Preferencialmente, as punções são feitas estando o paciente deitado:

1. em decúbito lateral, para as punções lombar (LD) e sub-occipital (SOD);
2. em decúbito dorsal, para a punção do ventrículo lateral direito (VD) ou ventrículo lateral esquerdo (VE).

A punção lombar com o paciente em posição sentada (LS) é utilizada em determinadas situações, como:

1. quando o paciente (especialmente na infância) não coopera suficientemente para a punção;
2. houve falha em atingir o espaço sub-aracnóideo lombar com o paciente em decúbito lateral;
3. quando se deseja sensibilizar determinadas provas manométricas.

A punção lombar com o paciente em decúbito lateral (LD) é feita no plano mediano através dos espaços inter-apofisários vertebrais (L3-L4, L4-L5 ou L5-S1) e por ela se atinge o espaço sub-aracnóideo lombar (fundo-de-saco lombar).

 

A punção SOD é feita no plano mediano, abaixo da escama occipital e acima da primeira apófise vertebral cervical palpável, de modo a atingir a cisterna magna. Esta punção só deve ser praticada por médico devidamente habilitado para a sua realização.



A punção ventricular é feita para atingir um dos ventrículos laterais (VE ou VD). É realizada no plano paramediano craniano, lateralmente distante cerca de 2 cm da área de localização do seio longitudinal superior, em ponto equivalente ao ângulo lateral da fontanela bregmática.

• para injeção intraventricular de antibióticos ou quimioterápicos, recomenda-se a instalação neurocirúrgica de sistema provido de câmara, como as de tipo Rickham ou Ommaya.

ESCOLHA DA AGULHA

A escolha da agulha é um dos pontos essenciais para o conforto do paciente e para o sucesso da colheita.

A dor decorrente da introdução da agulha não varia de modo significativo com o seu calibre nem com o fato de usar-se ou não agulha-guia, essencial no caso das agulhas em ponta de lápis.

As agulhas em bisel, utilizadas rotineiramente, podem ser de 4 calibres: 21G, 22G, 23G ou 25G.

• as agulhas 21G não devem ser utilizadas rotineiramente, porque: (a) são acompanhadas de cefaléia pós-punção com freqüência substancialmente maior; (b) ocorrendo a cefaléia, esta é de mais difícil manejo: é mais intensa e persiste por maior período de tempo.
• devem ser utilizadas, como norma, agulhas com calibre máximo 22G em todos os pacientes.
  
  - entretanto, em pacientes muito obesos ou em maiores de 60 anos, podem ser utilizadas com segurança as agulhas 21G. Nestes pacientes, o risco de cefaléia pós-punção é muito menor.
  - podem ser utilizadas agulhas 25G nos pacientes muito magros ou naqueles que tiveram cefaléia pós-punção anteriormente. São agulhas muito finas e muito flexíveis, daí resultando a dificuldade na sua utilização. Para maior firmeza, a critério do médico executante, pode ser utilizada agulha-guia (agulha de punção venosa 21G) semelhante àquela utilizada para punção com as agulhas “atraumáticas”. Nesse caso, introduz-se a agulha-guia para passar os planos superficiais e, a seguir, a agulha 25G pelo interior daquela. Este procedimento requer treinamento específico antes de ser usado na prática.

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